Pielonefrite aguda na gravidez complicada por síndrome de dificuldade respiratória aguda - A propósito de dois casos clínicos

Abstract

O síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) caracteriza-se por lesão pulmonar aguda e acarreta hipoxemia, infiltrados pulmonares intersticiais difusos e diminuição da compliance pulmonar. É um evento raro e na gravidez estima-se que ocorram 16-17 casos por 100.000 gravidezes. Dentro dos factores etiológicos do SDRA destacam-se: os não relacionados com a gestação (pneumonia bacteriana, pneumonite química, sépsis e choque séptico, trauma, pancreatite aguda, lesão pulmonar aguda relacionada com transfusão...), os exacerbados pela gravidez (pneumonia vírica, listeriose, pielonefrite...) e os relacionados com a gestação (edema pulmonar associado a tocólise, embolia do líquido amniótico, embolia do trofoblasto, pré-eclâmpsia, corioamnionite e endometrite). A pielonefrite aguda é uma das principaisindicações de hospitalização anteparto e acontece em cerca de 1-2% de todas as gravidezes. As alterações fisiológicas e anatómicas que ocorrem durante a gestação originam estase urinária, o que condiciona um aumento da prevalência de infecções do tracto urinário (ITU). A compressão mecânica pelo útero é a principal causa de hidroureter e hidronefrose (mais evidente à direita); o relaxamento do músculo liso induzido pela progesterona tem um papel importante no aumento da capacidade vesical e estase urinária. Por outro lado, as diferenças no pH urinário, a osmolaridade, a glicosúria e a aminoacidúria induzida pela gravidez podem facilitar o crescimento bacteriano. No entanto, há que ter em consideração outros factores de risco não-obstétricos que potenciam este quadro: antecedentes de pielonefrite, anomalias do tracto urinário (incompetência das válvulas vesico-uretrais, cálculos renais), condições médicas (diabetes mellitus, anemia de célulasfalciformes), problemas neurológicos (paralisia por lesão da medula espinhal) e baixo estatuto socioeconómico. Entre as complicações maternas e fetais associados à pielonefrite destacam-se: a anemia, a sépsis e a disfunção renal transitória. Tem sido também reportada como causa de síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA), e cerca de 7% das grávidas com pielonefrite pode desenvolverinsuficiência respiratória (IR). Esta associação foi descrita pela primeira vez em 1984 por Cunningham, que considerou que as endotoxinas libertadas pela lise da parede bacteriana originaria a lesão alveolar-capilar, provocando falência respiratória. No entanto, o mecanismo exacto desta complicação ainda está por esclarecer. A morbi-mortalidade materna e fetal do SDRA é alta. Desta forma, é crucial a monitorização por equipa multidisciplinar, muitas vezes em regime de internamento na Unidade de CuidadosIntensivos(UCI). Foi realizada uma avaliação retrospectiva dos processos clínicos das duas grávidas com pielonefrite complicada com SDRA, admitidas no Centro Hospitalar do Porto (CHP), entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2012.