SA - Resumos de Comunicações Livres
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- Patient-controlled analgesia com morfina endovenosa no tratamento da dor agudaPublication . Figueira, H.; Araújo, M.; Nunes, C.; Machado, S.; Santos, A. R.INTRODUÇÃO: O manuseio da dor aguda (DA) é um desafio na Anestesiologia. PCA (patient-controlled analgesia) com opióide endovenoso (ev) permite administração de opióide on-demand, de forma intermitente, controlada pelo doente. No nosso serviço é usada PCA de morfina ev (protocolo mais usado: bólus 1mg, lockout 7 minutos, sem perfusão contínua). O conhecimento da forma como é utilizada permite-nos melhorar protocolos. OBJETIVOS: Avaliar o uso de PCA com morfina ev no nosso hospital e caraterizar a população de doentes considerando três grupos no que respeita ao consumo total de morfina. MATERIAL E MÉTODOS: Avaliação retrospetiva do processo clínico eletrónico dos doentes referenciados à Unidade de Dor Aguda (UDA) do nosso hospital nos últimos 2 anos. Consulta dos registos da UDA e fichas anestésicas de todos os doentes com analgesia com morfina ev por PCA. Registo de sexo, idade, estado físico ASA, tipo de dor, intervenção cirúrgica, perfusão contínua e total de morfina considerando grupos: 1 (<20mg); 2 (20-40mg); 3 (>40mg). Excluídos doentes com registos incompletos. Aplicados teste Qui quadrado e índice de correlação de Pearson. Resultados apresentados em percentagem (%) e média ± desvio padrão. Significância estatística P<0.05. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Excluídos 3 doentes por registos incompletos. Analisados 930. Masculino (M) 51.1%, Idade - 50.7± 19.6 anos, maioritariamente ASA II - 46.1%. Tempo com PCA 2.7 ± 2.5 dias. Dor pós-operatória (DPO) - 95.5%, dor isquémica (DI) - 1.8%, dor traumática (DT) - 1.2%, outra (O) - 1.6%. Ratio bólus pedidos/administrados (P/A) 2.08 ± 3 (50%), encontrando-se relação com a idade: R=0.128 (P<0.01). Perfusão contínua - 4.2% dos casos sendo GRUPO 1- 2.7%; GRUPO 2 - 5.4% e GRUPO 3 - 91.9%. Consumo de morfina - GRUPO 1: DPO - 31.2%, mais frequente cirurgia membro superior - 67.4%; DI - 6.3%; DT - 9.1%; O - 8.3%. GRUPO 2: DPO - 25.4%, mais frequente cirurgia cabeça e pescoço - 40.0%; DI - 6.3%; DT - 18.2%; O - 16.7%. GRUPO 3: DPO - 43.4%, mais frequente cirurgia vascular membro inferior - 82.1% e cirurgia de escoliose - 74.2%; DI - 87.5%; DT - 72.7%; O - 75%. As diferenças de consumos são estatisticamente significativas entre o tipo de dor, intervenção cirúrgica, presença ou não perfusão contínua e classificação ASA (P<0.001). Não existe diferença entre sexo. Dias com PCA, perfusão contínua e intervenção cirúrgica têm importância preditiva no consumo total de morfina (aplicação do modelo linear). CONCLUSÃO: Os resultados mostram maior utilização da PCA na DPO. DI e DT surgem associadas a maior consumo total de morfina. Na DPO, o maior consumo de morfina verifica-se na cirurgia vascular do membro inferior e cirurgia de escoliose; cirurgias de cabeça e pescoço e membro superior estão associadas a menor consumo. O aumento do ratio P/A com a idade
- Awareness, Be awarePublication . Farinha, F.; Blandina, G.; Elizabete, N.Introdução: Awareness, refere-se à consciência intra-operatória, bem como à memória explícita de eventos intraoperatórios (cirurgia e/ou procedimentos). Os autores descrevem um caso clínico de um homem proposto para excisão parcial da hipófise, por neoplasia da hipófise, em que ocorreu awareness. Caso Clínico: Homem de 50 anos, IMC = 28,7 Kg/m2, com história de patologia prostática e depressão. Submetido a excisão parcial da hipófise, por via transesfenoidal. A técnica anestésica delineada foi uma anestesia geral intravenosa, com propofol 1% e remifentanil 20ug/ml, sob Target Controled Infusion, associado a rocurónio em bolus. Monitorização com os standards da ASA, pressões arteriais invasivas, train of four e entropia. Indução anestésica realizada sem intercorrências com a entropia a descer do valor basal de 98 para 41, após um bólus inicial de 50 ug de remifentanil e de 80 mg de propofol traduzindo-se para valores de alvo cerebral de remifentanil de 3 ug/ml e de 4,1 ug/ml de propofol. Alguma instabilidade hemodinâmica inicial justificou uma correção dos valores de alvo cerebral para 1,5 ug/ml de remifentanil e para 2 ug/ml de propofol. Durante parte deste período procedeu-se aos cateterismos centrais (CVC e multiorificios na veia subclávia direita), tendo sido efectuados alguns períodos de apneia para minimizar o risco de pneumotórax. Decorrido este espaço de tempo, constatou-se que a entropia teria subido para 80, o que justificou um novo ajuste terapêutico. A intervenção cirúrgica decorreu sem mais intercorrências. No período pos-extubação imediato, o doente evocou espontaneamente memórias relativas ao cateterismo (“picadas dolorosas”) e a períodos de dispneia. Após a verificação das tendências durante o procedimento, foi confirmado que durante os cerca de 30 minutos da colocação dos dois catéteres, foi o único período em que a entropia esteve mais elevado que 60, sendo que a experiência contada pelo doente corresponderia ao que se teria passado na sala operatória. O doente foi entrevistado no recobro, no dia seguinte e duas semanas após a ocorrência do evento, confirmando o caso como awereness não se tendo mostrado afectado psicologicamente pelo sucedido. Discussão: Os autores lançam o alerta para o risco de superficialização anestésica aquando da realização de outro tipo de procedimentos, que requerem uma atenção também importante. Apesar do doente não ter ficado com sequelas psicológicas, isto pode ocorrer em até dois terços desta população.
- EPIDURAL BLOOD PATCH IN SPONTANEOUS INTRACRANIAL HYPOTENSIONPublication . Moreira, P.; Tarroso, M.J.; Santos, F.; Casal, M.Background: Spontaneous Intracranial Hypotension (SIH) is a rare condition caused by a spinal cerebrospinal fluid (CSF) leak. It is usually described as an orthostatic headache, frequently associated with neck pain, nausea, vomiting, diplopia, blurred vision and distorted hearing. Initial treatment consists of bed rest, fluid supplementation, caffeine and analgesics. If conservative treatment fails, an epidural blood patch (EBP) therapy should be considered. Methods: A healthy 31-year-old female patient presented with a spontaneous occipital headache during the expulsive period of a miscarriage. Six days later, she was referred to Neurology due to worsening symptoms (orthostatic headache, vertigo and diplopia). CAT scan, lumbar puncture and carotid ecodoppler were normal. Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed an epidural CSF collection suggesting a CSF fistula. After 21 days of conservative treatment and no clinical improvement, she was referred to Anaesthesiology to perform a lumbar EBP. Hospital discharged occurred five days later with no symptoms. The follow-up MRI was normal. Discussion: Treatment of SIH aims to maintain CSF volume. The effect of EBP is twofold: an early effect related to volume replacement and a latent effect that results from sealing the leak. Symptomatic relief is usually obtained in few days but EBP may be repeated if symptoms recur. Complications such as transient paraesthesia, radicular pain, repeated inadvertent dural puncture and epidural infection are possible but rare. Conclusions: The high success rate and the low incidence of complications have established the EBP as the best available treatment of SIH refractory to conservative measures.
- Deliriumin the ICU setting ‐ a subjective and theoretical survey before the implementation of the Confusion Assessment Method for the ICU in an unitPublication . Bragança, J. P.; Rodrigues, G.; Aragão, I.; Teixeira, C.; Quintaneiro, C.Background and Goal of Study: The current definition of delirium comprises acute change or fluctuation in mental status and inattention, accompanied by either altered level of consciousness or disorganized thinking. It is a frequent condition in the ICU and it is associated with longer hospital stay, increase in mortality at 6 months and long-term cognitive impairment, but remains under diagnosed. The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) has been validated and implemented in many ICUs and its use is recommended by the Society of Critical Care Medicine. It is our purpose to evaluate the individual perspective and the objective knowledge of our staf f about delirium before the implementation of the CAM-ICU. Materials and Methods: Anonymous survey to our ICU clinical staf f which contained subjective and ‘true or false’ questions. Data was analised with the sof tware SPSS version 17.0. The Wilcoxon test was used to compare autoperception of knowledge about delirium and the content of answers regarding its definiton. Results: Forty two questionnaires were returned (participation rate of 73%), 11 from physicians and 31 from nurses. Overall, 61,9% of inquiries think they can give a definition for delirium in the ICU and 50% claim to be able to evaluate delirium. 28,6% of the respondents - 63,6% of the physicians and 16,1% of the nurses - know the CAM-ICU. From these only a quarter has received education on this method, 75% think it’s easy to apply and 66% don’t see its use as an increase in the daily workload. We found a high rate of wrong and ‘I don’t know’ answers to questions about operationalization, diagnosis and outcome. The subjects’ auto-perception on their knowledge about delirium [Likert scale] was compared to their ability to answer questions related to its definiton - ‘attention deficit is essencial for diagnosis’ [true], Wilcoxon test Z=-4,699 (p< 0,001); ‘disorganized thinking is essential for diagnosis’ [false], Wilcoxon test Z=-4,437 (p< 0,001). Conclusions: The respondents’ auto perception of knowledge about delirium doesn’t translate in the ability of giving an appropriate definition and making an adequate evaluation. Most of the inquiries don’t know the CAM-ICU, but those who do believe it’s easy to apply and its use won’t increase the workload. We performed educational sessions about delirium and the CAM-ICU in our unit to encourage our clinical staf f to deal properly with this hazardous condition.
- Evaluation of patients' discomfort regarding regional anesthesia: 8AP6‐7Publication . Gomes, B.; Sá Couto, P.; Amadeu, E.Background and Goal of Study: Regional anesthesia may cause physical and psychological discomfort. 50% of patients scheduled for urologic procedures undergo regional anesthesia, and their comfort represents a concern to the anesthesiologist. This study aims to: 1. identify factors related to patients’ discomfort regarding regional anesthesia(position for anesthesia and surgery procedures, puncture site pain, room temperature, audio-visual perception, sensitive/motor blockade); 2. Evaluate patients’ satisfaction with anesthesia. Materials and Methods: Af ter approval from the Hospital Ethics Committee all patients over 18years old, scheduled for urologic surgery, understanding Portuguese and anesthetized with spinal anesthesia were included. Patients in day case surgery or with incomplete medical records were excluded. We performed a questionnaire(with closed ended questions) in the first 24 hours af ter surgery and consulted anesthesia records. We asked yes or no questions, used a 1-10 scale to evaluate pain and a 1-4 scale to evaluate satisfaction. Because there isn’t a valid questionnaire in the literature to evaluate what we aimed to, we created one based on multiple articles1,2. Results and Discussion: 50patients were included; mean age 65 years old (min.32, max.89); 78% males and 70% ASAII. 75%denied discomfort during positioning for back puncture and 58% referred cold during anesthesia or surgery. One person was uncomfortable in the surgical position and no one considered being awake uncomfortable; sensitive/motor blockade was uncomfortable for 22%. Spinal was more painful than the venous puncture for32%; for 50%venous puncture was more painful and for 18%pain was similar. Patients were satisfied or very satisfied with the anesthetic technique and would choose the same technique in the future in 98% of cases. Conclusion: Although this questionnaire is not validated, it allowed us to understand that cold during anesthesia/surgery is a problem for most patients but this is easily solved. It also showed us that most patients are not uncomfortable with positioning during procedures, being awake and not feeling the legs.Interestingly only about one third of the patients thought that the back puncture was more painful than the venous puncture. In general we consider spinal anesthesia a good choice for these patients and we are satisfied that patients don’t find it uncomfortable and are also satisfied
- Perioperative negative pressure pulmonary edema: case scenario: 2AP2‐11Publication . Calixto, L.; Sá, J.Background: The Negative Pressure Pulmonary Edema (NPPE) is a multifactorial condition,reported in patients af ter general anesthesia. Despite being uncommon (0.05-0.1%),it is a potentially life-threatening emergency that can be fatal in 11-40%.It characteristically occurs af ter endotracheal intubation, but has already been described af ter Laringeal Mask Airway (LMA) use(1). As its occurrence is under-reported, our aim is to point out the importance of an expeditious diagnosis. Case report: 24-yr-old woman (50Kg, 1,60m), presented to the ambulatory surgery center for an a xillary ganglia excisional biopsy. Patient’s medical history was relevant only for a recurrent spontaneous pneumotorax. Unknown allergies.Normal pre-operative study. Inhalatory anesthesia,atraumatic LMA place.Anesthesia and surgical procedure were uneventful. Transferred to Postanesthesia Care Unit (PACU), spontaneously ventilating (SV). Ten minutes later, marked respiratory distress, tachypnea, cyanosis, accessory muscle utilization and significant arterial oxygen desaturation (40%)-treated by positive-pressure mask ventilation until improved peripheral oxygen saturation. Physical examination revealed bilateral dif fuse crackles and respiratory failure type I (PaO2 52mmHg). Chest radiograph with bilateral pulmonary infiltrates without pneumotorax signs. [Image 1] Transferred to Intermediate Care Unit,conscious, hemodynamically stable, SV with supplemental oxygen,SpO2>90%. An echocardiograph(normal) and an angio-computed tomography (acute pulmonary edema in resolution, no signs of thromboembolism) were performed. Progressive recovery without non-invasive pressure support, discharged from hospital on the 4th postoperative day. Follow-up in 8 weeks. Discussion: When considering dif ferential diagnosis of acute-onset perioperative pulmonary edema, NPPE was considered despite the absence of evident high airway obstruction. However, the clinical presentation and its rapid improvement are consistent with the diagnosis. Given the increasing use of LMA, similar episodes can become recurrent, being crucial its prompt recognition
- Using the post‐operative quality recovery scale to evaluate recovery with different neuromuscular blocking reversal agentsin the Portuguese population ‐ interim analysis results: 1AP3‐8Publication . Gomes, B.; Lagarto, F.; Bismarck, A.; Rodrigues, N.; Nogueira, M.; Amorim, P.Background and Goal of Study: Post-operative Quality Recovery Scale (PQRS), is the first scale evaluating several domains of postoperative recovery. The objectives of this study were to compare overal and physiologic, cognitive, and functional domains of post-operative recovery af ter elective surgical procedures using neostigmine or sugammadex as neuromuscular blocking (NMB) reversal agents, to validate the use of PQRS in the Portuguese population and to objectively assess muscular strength recovery. Materials and Methods: Prospective multicenter observational study comparing postoperative recovery between 2 cohorts of 50 adult patients submitted to elective surgical procedures with general anesthesia using Nondepolarizing Muscle Relaxants and NMB reversal with neostigmine or sugammadex. Measurements obtained using Portuguese version of PQRS at dif ferent timepoint: baseline,15 minutes (T15), 40 minutes (T40), one and three days af ter surgery. Full recovery defined as return to values identical or higher than those measured at baseline, prior to surgery. Muscular strength measured with KERN- MAP® Dynamometer. Ethics Committees approval was obtained. Statistics used linear T-Test, Qui Square and Fisher exact test, data presented as mean±SD for continuous variables. Interim analysis results presented Results and Discussion: Thirty patients received neostigmine and 21 sugammadex. Age and BMI 50.4±11.8 and 28.6±5.6 in the neostigmine group and 38.2±12.7 and 24.7± 4.5 in the sugammadex group (p< 0,001). Overall response rate at T15 was 86% for neostigmine and 95% for sugammadex (p= 0.22). Dif ferences in favor of sugammadex group noted in nociceptive and emotional domains, 80 vs 100% respectively (p=0.04). Overall response rate at T40 was 80% for neostigmine and 65% for sugammadex (p=0.33), primarily reflecting constraints on activities of daily life. Muscular strength did not dif fer. Improvements in recovery scores from T15 to T40 were observed in both groups, without significant dif ferences . Postoperative assessments were feasible using PQRS at T15 and T40 and seem appropriate for comparisons between postoperative recovery domains and overall recovery . These preliminary results suggest nociceptive and emotional domains recovery at T15 may be faster with sugammadex. Conclusion: The results support the adopted PQRS validation process and the potential of this scale as a tool for the evaluation of post operative recovery evaluation in the Portuguese population
- P-POSSUM - Preditor de mortalidade e morbilidade em cistectomias radicais?Publication . Calixto, L.; Areias, A.; Amadeu, E.Introdução: A predição do risco pré-operatório pode ser um dado útil na tomada da decisão cirúrgica. O P-POSSUM (Portsmouth POSSUM - Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) é um sistema baseado em variáveis fisiológicas e cirúrgicas, validado para cirurgia geral, que estima a mortalidade e morbilidade de cada doente aos 30 dias após a cirurgia (1). Em grandes séries de doentes submetidos a cistectomia radical estão descritas taxas de 2,5 e 28%, respetivamente (2). Pretendeu-se avaliar a aplicabilidade deste sistema em doentes submetidos a cistectomia radical num hospital central. Métodologia: Foi realizada uma análise retrospetiva, através da consulta dos registos electrónicos, dos parâmetros fisiológicos, cirúrgicos, morbilidade e mortalidade aos 30 dias de todos os doentes submetidos a cistectomia radical eletiva num hospital central, durante um ano. Foi aplicado o sistema P-POSSUM e calculadas as razões observada/prevista para morbilidade e mortalidade aos 30 dias. Resultados: Foram incluídos 28 doentes, com idade média de 70 anos, 78.6% do sexo masculino. Ocorreram 2 mortes (7.1%) e 14 doentes (50%) tiveram pelo menos uma complicação no pós-operatório. As complicações mais frequentes foram hemorragia, deiscência de anastomoses e infeção da ferida cirúrgica. A mortalidade prevista pela aplicação do sistema P-POSSUM foi de 9.2% e a morbilidade média prevista foi de 71.4%. As razões observada/prevista para a mortalidade e a morbilidade foram, respetivamente, 0.77 e 0.7. Discussão e Conclusões: Na amostra populacional estudada, o sistema P-POSSUM revelou-se um excelente preditor da morbilidade e da mortalidade associada a cistectomias radicais. Embora pareça sobrestimar os seus valores, estes resultados coincidem com os apresentados em estudos recentemente publicados. As complicações pós-cirúrgicas mais frequentes estão de acordo com o descrito na literatura até à data. Assim, o sistema P-Possum poderá ser um instrumento útil na predição de risco cirúrgico durante a avaliação individual de doentes propostos para cistectomia radical.
- Dor visceral intensa associada a desnervação simpática renal seletiva: um desafioPublication . Oliveira, R.; Saraiva, A.; Cavaleiro, C.Introdução e Objetivos: A desnervação simpática renal seletiva (DSRS) é um procedimento endovascular minimamente invasivo, seguro, recentemente desenvolvido para o tratamento da hipertensão resistente (HR). Até 6 ablações por radiofrequência (RF), com 2 minutos cada são aplicadas em ambas as artérias renais, estando associadas a dor abdominal visceral difusa, muito intensa1,2. Não foi encontrada literatura sobre o manuseamento anestésico deste procedimento. O nosso objetivo é descrever a experiência do nosso departamento na DSRS e sugerir uma abordagem anestésica (AA) adequada para o procedimento. Metodologia: Foram colhidos, retrospetivamente, os dados dos doentes com HR submetidos a DSRS na nossa instituição até novembro de 2012. Variáveis analisadas: dados demográficos, co-morbilidades, estadio físico da American Society of Anesthesiology (ASA-EF), abordagem anestésica e complicações peri-procedimento. Foi também realizada uma revisão bibliográfica na PubMed sobre DSRS e outros procedimentos endovasculares para identificar uma AA apropriada e eficiente para DSRS. Resultados: 16 doentes (9 homens/7 mulheres), idade 59,7 ± 10 anos. ASA-EF II 25%, III 75%. 14 doentes foram submetidos a cuidados anestésicos monitorizados (MAC): 6 com perfusão remifentanil (0.05 a 0.15μg/Kg/min com bólus até 1μ/Kg durante as ablações), 8 com bólus de propofol (até 150mg) associado a bólus de fentanil (até 150μg) e midazolam (1 a 2 mg). 1 doente foi sujeito a anestesia geral balanceada e 1 doente a bloqueio subaracnoideu. O procedimento anestésico durou 75 ± 16 minutos. O procedimento foi considerado bem sucedido em todos os doentes. Não foram observadas complicações. Discussão e Conclusão: Os 2 principais estudos publicados sobre DSRS (Simplicity trials) referem o uso de opiáceos e sedativos intravenosos para o tratamento da dor associada às ablações. Os fármacos usados e respetivas doses não são descritos. As várias AA usadas na nossa instituição refletem a ausência de literatura anestésica sobre a DSRS. A AA mais adequada depende das caraterísticas dos doentes e do tipo de dor associada (intensa, aguda e intermitente) e deve assegurar o máximo conforto do doente, segurança e sucesso técnico do procedimento. Pela nossa análise, a literatura revista e a experiência adquirida noutros procedimentos com dor semelhante consideramos que o remifentanil, pelas suas propriedades farmacológicas únicas, é adequado para o AA da DSRS. Remifentanil nas doses de 0.05 a 0.15μg/Kg/min com bólus até 1μ/Kg durante as ablações parece apropriado. São necessários mais estudos para melhor avaliação.
- Auditoria à prática profilática e incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO)Publication . Mota, A.; Saraiva, A.; Duarte, S.; Pereira, F.; Araújo, M.; Amadeu, E.Introdução: As NVPO são uma das principais queixas dos doentes do pós-operatório. Este trabalho teve como objetivo registar a prática farmacológica para profilaxia de NVPO em cirurgia programada e avaliar a sua eficácia. Metodologia: Incluídos todos os doentes submetidos a cirurgia programada das especialidades de Cirurgia Geral, Urologia e Cirurgia Vascular entre 3 e 21 de Dezembro de 2012. Excluídos se alta<24horas(h), pós-operatório no Serviço Cuidados Intensivos/ Intermédios ou impossível acesso aos registos. Tendo como modelos o Score Apfel Simplificado e as recomendações para cirurgia de ambulatório(1) (Tabela 1), a profilaxia instituída foi dividida em adequada, a mais ou a menos; avaliação da ocorrência de NVPO na Unidade Cuidados Pós-Anestésicos e às 24h (registos anestésicos e entrevista). Resultados apresentados em percentagem. Aplicação teste qui quadrado com p<0,05 para significância. Resultados: Avaliados 255 doentes (excluídos 68, incluídos 187). Com 0-1 fator risco (FR) 34%, 2 FR 45%, 3-4 FR 21%. A profilaxia foi adequada em 53% dos doentes, a mais em 16% e a menos em 31%. Incidência total de NVPO - 22% (24% no grupo de doentes que fez profilaxia adequada e 20% no grupo de profilaxia inadequada (p=0.35012)). Neste último grupo 13% realizaram profilaxia a mais e 24% a menos. Resultados da incidência de NVPO por fator de risco na tabela 2. A incidência de NVPO por FR nos doentes com profilaxia adequada foi menor ou igual em todos os grupos em relação ao previsto no Score Apfel simplicado(1,2). No grupo que fez profilaxia inadequada, esta foi a menos principalmente no grupo de 2 FR, com 71% de NVPO; e foi a mais essencialmente no grupo com 1 FR (4 doentes, todos com NVPO). Incidência menor com anestesia locoregional (ALR) vs anestesia geral (AG) (13% vs 27%) (p<0.001). Discussão e Conclusões: A profilaxia foi adequada, segundo as recomendações para cirurgia de ambulatório, em cerca de metade dos doentes. Apesar da profilaxia adequada, nos grupos de FR 1 e 2 não houve redução da incidência de NVPO comparando com a prevista pelo score de Apfel, alertando para a importância de outros fatores de risco não previstos neste score e que estas recomendações poderão ser insuficientes para a profilaxia de NVPO em cirurgia em regime de internamento. A incidência de NVPO foi menor com ALR vs AG, corroborando a ALR como melhor opção em doentes de risco de NVPO (1,2). Estes resultados salientam a importância da adoção de estratégias para redução do risco basal.